Wordt vriend

Wordt vriend van het Old Age Home en geef periodiek een vast bedrag of doneer eenmalig aan het old age home

Vul onderstaand machtigingsformulier in voor uw eenmalige of periodieke bijdrage.

Als u ons liever niet machtigt maar graag zelf een bedrag
wilt overmaken, klik dan hier voor de benodigde gegevens.

Uw aanhef (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Voornaam

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode en woonplaats(verplicht)

Telefoon

Emailadres (verplicht)

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Ik wil graag (verplicht)

bedrag in Euro (verplicht)

Geef uw Iban rekeningnummer (verplicht)

Ja ik machtig u voor het toegezegde bedrag:

Aanleiding voor mij om donateur te worden: