Wordt vriend

Wordt vriend van het Old Age Home en geef periodiek een vast bedrag of doneer eenmalig aan het old age home

Vul onderstaand machtigingsformulier in voor uw eenmalige of periodieke bijdrage.

Als u ons liever niet machtigt maar graag zelf een bedrag
wilt overmaken, klik dan hier voor de benodigde gegevens.

    Uw aanhef

    Achternaam

    Voornaam (optioneel)

    Straatnaam en huisnummer

    Postcode en woonplaats

    Telefoon (optioneel)

    Emailadres

    Geboortedatum (optioneel) (dd-mm-jjjj)

    Kies een optie -

    bedrag in Euro:

    Geef uw Iban rekeningnummer

    Ja ik machtig u voor het toegezegde bedrag:

    Aanleiding voor mij om donateur te worden: (optioneel)